Nombre y apellido
¿Cómo te gustaría que yo te dijera?
¿Cuáles son tus pronombres? El
Ella
Elle
El/elle
Ella/elle
El/ella
El/ella/elle
Otro
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¿Con qué género te identificas? Masculino/Hombre
Femenino/Mujer
No Binarie
Transmasculino
Transfemenino
Bigénero
Ágenero
Demiboy/Demigirl
Género Fluido
Genderqueer
Otro
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Canadá
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Tonga
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Turquía
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Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
Ciudad
¿A qué te dedicas?
Estado Civil Solterx (sin noviazgo)
Solterx (en un noviazgo)
Separadx
Casadx
Conviviente Civil
Viudx
¿Con quién vives?
Nombre de algún contacto de emergencia (debe ser mayor de edad, alguien en quien confíes y que viva en tu misma ciudad)
¿Qué rol ocupa ese contacto de emergencia en tu vida? Es mi... Mamá
Papá
Novio/a/e
Hermano/a/e
Abuelo/a/e
Tío/a/e
Amigo/a/e
Primo/a/e
Roommate
Otro
Número de teléfono del contacto de emergencia que colocaste en la pregunta anterior:
Previsión (Solo personas viviendo en Chile) Isapre
Fonasa
No tengo previsión
No vivo en Chile
¿Cómo llegaste a conocerme?
¿Cómo podrías definirte a ti mismx?
¿Cómo es tu relación con tu familia? ¿Y con tus amigxs? ¿Y con tu pareja (si aplica)?
¿Qué te tiene preocupadx para decidir haber tomado esta sesión?
¿Qué fue lo que te hizo consultar ahora? ¿Por qué ahora y no hace un par de meses por ejemplo?
¿Qué te gustaría que cambiara o cuáles son tus expectativas para esta sesión?
¿Tuviste tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos previos? Sí
No
Si la respuesta a la pregunta anterior es sí, ¿por qué tuviste tratamiento? ¿cómo fue tu experiencia con ese(os) tratamiento(s)? ¿Por qué?:
¿Hay algo que no te pregunté que crees que sea importante de comentar?
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